該当項目にチェックをしてください。 (必須)

以下の項目全てに該当する方のみ、このフォームから変更ができます。

１つでも該当しない場合は
予約センター（06-6441-4331《平日12時～17時》)へお電話ください。

※返信は、変更メール受信日の翌日以降になります。

※外来リハビリテーションの予約変更は電話のみで承ります。
　代表06-6441-5451から「リハビリ室へ」とお申し付けください。
　受付時間：平日8時30分～17時

予約変更を希望される患者様の情報を記入ください

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フリガナ (必須)

生年月日 (必須)

診察券番号（当院）

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予約変更内容を下記にご記載ください

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