診療科のご案内特殊外来・予防医療ワクチン・渡航外来

オンラインで診察予約を取ることが可能です。以下の質問に回答し、送信を押してください。
予約フォームに記入していただいた内容を確認後、担当者よりご連絡いたします。
(担当者からの連絡は平日のみになっております。週末や祝日の場合は、数日間お待たせいただくことがございますが、ご了承ください。)

黄熱ワクチン接種の申込みはこの予約フォームからはできません。
「黄熱ワクチンを受けられる方へ」内の専用申し込みフォームから申し込みして下さい。

※本オンライン予約フォームにご記入いただいた個人情報は「個人情報保護方針」に基づき、取り扱います。
※「個人情報保護方針」の詳細はこちら

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これまでに当院を受診したことがありますか？
受診希望日	※ワクチン・渡航外来の診察日は月曜日と木曜日の午前のみです
受診希望時間
ワクチン・渡航外来を受診される目的はどれですか？（複数選択可）	1. ワクチン接種希望（肺炎球菌、帯状疱疹など）2. 海外渡航前の健康相談や予報接種、予防内服薬の相談3. 和文・英文の診断書・証明書作成4. 抗体検査や結核の検査 (T-SPOT、QFT、ツベルクリン反応など)5. その他 (5.その他)を選択された方へ内容をご記入ください
ワクチン・渡航外来に関して事前に質問があればご記入ください
ワクチン接種予定の方、海外渡航予定の方へ質問です。ワクチン接種や海外渡航の予定はありますか？

①特定のワクチンや予防内服薬の希望はありますか？
②受診希望日の４週間前以内でワクチンを接種したことや接種する予定はありますか？

①出発予定日	年月日
②渡航する国(可能であれば都市名を記入ください)
③渡航期間
④現地での活動内容	④で(その他)を選択された方へ内容をご記入ください
⑤滞在先	⑤で(その他)を選択された方へ内容をご記入ください
⑥これまで海外渡航された方は、地域と時期について分かる範囲でご記入ください

「個人情報保護方針」に同意します。

※送信後、担当者からの日にち確定のご連絡をもって、予約完了となります。

最終更新日:2026年05月29日

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