JCHO大阪病院

整形外科主任部長・リウマチ科主任部長

大脇　肇

関節リウマチの治療はこの10年あまりに大きく様変わりしました。生物学的製剤（分子標的治療薬）をはじめとする新しい治療薬が次々と導入されて、患者様の疾患活動性がかなり制御できるようになり、進行を抑えることも困難ではなくなりました。痛みをやわらげるだけの治療から、長期的予後の改善を目指す医療に大きく舵が切られ、いわゆるパラダイムシフトと呼ばれる変革が起きました。寛解（関節リウマチにおいては、投薬を行いながら、炎症反応や関節の腫れがない状態を言います）が目標となり、早期から積極的に治療を行うことにより関節破壊を予防することも可能となってきました。

一方、関節リウマチの原因は未だに不明であり、病気を直して薬を止めるところまでは今でもほとんどできないため、高い薬価による経済的負担が問題になります。また、生物学的製剤も基本的には免疫を抑える薬剤であるため、効果が出るほど感染症の危険が増えるという根本的な問題が残されています。したがって、治療を行う上で専門性の高い総合的な医療が必要となります。

当センターでは、関節病変の把握に習熟している整形外科医が診療に当たり、早期診断につとめ積極的に投薬加療を行い関節破壊進行の予防を目指します。また、一口に関節リウマチといっても、個々の病状には大きな差があり、積極的に最新薬物療法を勧めた方が良い場合もあれば、効果よりも安全性を重視して慎重に治療を進める必要がある場合もあります。さらには、薬物療法よりも手術療法を先に行った方が良い場合もあり、整形外科医ならではの判断によって、治療方針を立てます。

社会の高齢化に伴い、関節リウマチの患者様の平均年齢も高くなる傾向にあり、肺疾患や糖尿病などの合併症を伴っている場合も珍しくありません。また、薬剤の効果が強くなると同時に内科的副作用の心配も増えています。当センターでは内科の各専門分野の医師との緊密な連絡をとれる体制をとってそのような事態に備えています。また、医療福祉制度の積極的な運用にて経済的負担の軽減を図っています。

当院の整形外科は各分野の専門医を擁しており、関節リウマチの患者様の手術に際しては各専門医が手術を行いますが、手術頻度が高い膝や足関節、足部の手術はリウマチ専門医が習熟しているため手術を担当します。低侵襲人工膝関節置換術や高度に変形した足に対する手術は高い評価を得ています。

今後も患者様がより良い生活を送れますように、努力を惜しまず診療に邁進していく所存です。

対象疾患

変形性関節症（膝・足関節・足部）、関節リウマチ、脊椎関節炎、リウマチ性多発筋痛症、偽痛風、等

手術実績

（2014年1月?12月　計31例 + 人工膝関節置換術）

足部手術(リウマチ足、外反母趾など)：25例

足関節固定術：1例

その他：5例

人工膝関節置換術(人工膝関節クリニックを参照して下さい)

関節リウマチとは

関節リウマチは免疫異常を原因として多発性の関節炎を生じ、炎症が治まらない関節に非可逆的な関節破壊や変形を起こす病気です。また、炎症を十分抑えることができないと、関節以外に内臓や血管の病変を引き起こして生命予後にも影響することがわかっています。免疫異常の原因はまだわかっていませんが、炎症をコントロールする治療の進歩により、進行を止められる患者様の割合も増加しています。

リウマチクリニックの方針

早期診断につとめ積極的に投薬加療を行い関節破壊の進行の予防を目指します。また診断・治療効果の非侵襲的、客観的な評価ツールの一つとしてレントゲン・CT・MRI検査のみならず、関節超音波検査を活用いたしております。

最新薬物療法から脊椎・関節手術まで、患者様の状態に応じた治療方針を選択します。

抗リウマチ薬少量追加併用療法により、副作用の予防と治療費用の抑制を図ります。

肺疾患など合併症に対して他科専門医との緊密な連絡を図ります。

医療福祉制度の積極的な運用にて患者負担の軽減を図ります。

関節リウマチ以外の膝・足部疾患に対する手術療法も積極的に行っています。

患者様の体への負担を少なくし早期社会復帰するための低侵襲人工膝関節手術という最新の手術法を導入しています。

合併する骨粗鬆症に対しても、患者様の骨の代謝状態に応じて積極的に治療を行い、骨折を予防しQOLの改善に努めております。

抗リウマチ薬少量追加併用療法とは？

現在の高い有効性を示す治療のほとんどが免疫抑制を伴うものであるために、治療効果が上がるほど潜在的に感染症を生じる可能性が高くなるという本質的な問題は解決されていません。免疫は生体に必須の感染防御反応であり、これを抑制する治療を行う限り少量から徐々に増量していく少量追加を行うべきであるとの考え方です。

用量反応性効果を期待できる薬剤は投与量が増えるほど効果が期待できる反面、副作用の危険性も増加します。また現在製薬会社が推奨している標準投与量は外国でのデータを参考にして決められているものも多く、体格の小さい日本人には標準投与量よりも少ない量でも十分に効果が期待できることも少なくありません。そのため、一剤の量を増やすよりも作用機序が異なり、用量反応性効果が期待できる薬剤を少量ずつ併用する方がそれぞれの副作用の危険性が少ないと考えられます。また、生物学的製剤を代表として最近の高い有効性を示す薬剤は高価なものが多く、少量追加併用療法は医療費の抑制にもなります。

生物学的製剤の投与状況

(2014.12.31現在)

エンブレル 92人

レミケード　18人

ヒュミラ　　18人

シンポニー　11人

シムジア　　3人

アクテムラ　23人

オレンシア　17人

リウマチクリニック薬物療法による関節破壊進行抑制効果について

１年以上リウマチクリニックで投薬加療を行われた関節リウマチ患者さんで残念ながら関節破壊が進行したため股関節及び膝の人工膝関節手術を受けられた患者さんの数は2001年は23名でしたが2008年は7名まで減少しております。これは当クリニックでの投薬加療により関節破壊の進行が抑制されたためと考えております。

年	患者総数	人工股関節置換術	人工膝関節置換術	合計
2001	451	7	16	23
2002	495	2	21	23
2003	549	5	16	31
2004	597	0	16	16
2005	664	2	7	9
2006	716	3	8	11
2007	769	2	7	9
2008	816	0	7	7

外科手術について

このような積極的な薬物療法を行っても全ての患者さんの関節破壊を抑制できるとは限りません。関節破壊が進行し、日常生活に大幅な支障が生じた場合は薬では症状は改善しません。その場合は外科手術が必要となります。

リウマチクリニックでは関節リウマチに伴う脊椎の手術及び上肢の手術に関してはそれぞれ脊椎クリニック、手の外科クリニックに紹介しております。下肢関節手術に関しては以下のような方法で手術を行っております。

人工膝関節置換術について

人工膝関節クリニックに詳しい説明がありますのでそちらをご参照下さい。

足関節固定術、人工足関節置換術、人工足趾関節置換術

人工膝関節手術での経験と技術を応用して関節リウマチ、及び変形性関節症の患者様に行っております。

人工足関節置換術

人工足趾関節置換術及び中足骨短縮骨切り術

外反母趾手術

脊椎関節炎とは

脊椎や関節の疼痛や靭帯付着部の炎症による運動制限、およびその合併症・続発症により患者様のquality of life（QOL）を大きく損なう疾患であります。本疾患概念は、強直性脊椎炎（68%）、乾癬性関節炎（13%）、反応性関節炎（4%）、腸炎関連関節炎（2%）などを含みます。関節リウマチと比較して、関節炎を生じる部位が異なることが多く、さらに、それぞれの疾患は特徴的な合併症によって分類されます。SAPHO症候群（5%）も類似した症状をとる場合があります。日本人の一般人口での保有率が0.2%であるHLA-B27を持つ頻度が高く、諸外国に比べて患者数が少ないこともあって、その診断・治療法が十分には普及していません。実際、確定診断に至るまでに10年もの歳月を費やしてしますケースも少なくなく、その診断・治療法が広く知られた関節リウマチとは対照的であります。当科では早期診断につとめ積極的に投薬加療を行い、疼痛と機能障害に悩む患者様のQOLの向上が可能となってきております。

脊椎関節炎患者数

2014年度患者数　34人

生物学的製剤の投与状況

(2014.12.31現在)

エンブレル 1人

ヒュミラ　　2人

シンポニー　1人

関連業績

• 西川昌孝ほか：慢性関節リウマチの肩関節ムチランス型破壊と全身性関節破壊の関係（肩関節, 1998）
• Nishikawa M. et al.: Prevention of the Onset and Progression of Collagen-Induced Arthritis in Rats by the Potent p38 Mitogen-Activated Protein Kinase Inhibitor FR167653 (Arthritis & Rheumatism, 2003）
• Nishikawa M. et al.: TNK Total Ankle Replacement in Rheumatoid Arthritis-27 TAR in 21 patients followed for 15 to 169 months- (International Orthopaedics, 2004)
• 西川昌孝ほか：関節炎による骨・関節破壊進行とp38 MAPK（整形・災害外科, 2004）
• 西川昌孝ほか：MAPK阻害薬による関節炎の治療（分子リウマチ, 2005）
• 西川昌孝ほか：p38 MAP Kinase阻害薬（日本臨床免疫学会誌, 2007）
• 大脇肇：生物学的製剤と滑膜切除術 (臨床リウマチ, 2007)
• 大脇肇：関節リウマチの足趾変形に対する関節温存術式(Monthly Book Orthopaedics, 2008)
• 大脇肇ほか：少量追加併用療法におけるエタネルセプト25mg隔週投与の有効性と安全性 (臨床リウマチ, 2009)
• 大脇肇ほか：生物学的製剤は治療格差を助長するか？(中部整災誌, 2010)
• Kaneshiro S. et al.: IL-6 negatively regulates osteoblast differentiation through the SHP2/MEK2 and SHP2/Akt2 pathways in vitro. (J Bone Miner Metab, 2014)
• Kaneshiro S. et al.: Bruton tyrosine kinase (Btk) suppresses osteoblastic differentiation. (J Bone Miner Metab, 2014)