オンラインで予約を取ることが可能です。以下の質問に回答し、送信を押してください。

予約フォームに記入していただいた内容を確認後、担当者よりご連絡いたします。
(担当者からの連絡は平日のみになっております。週末や祝日の場合は、数日間お待たせいただくことがございますが、ご了承ください。)

患者様の情報をご記入ください

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■メールアドレス (必須)

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■生年月日 (必須)

—以下から選択してください—20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 年

—以下から選択してください—123456789101112 月

—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日

■性別 (必須) —以下から選択してください—男性女性

以下質問にご回答ください

■これまでに当院を受診したことがありますか？ (必須) —以下から選択してください—あるない

■受診希望日 (必須)

※ワクチン・渡航外来の診察日は月曜日と木曜日の午前のみです

■受診希望時間 (必須) —以下から選択してください—9:009:3010:0010:3011:0011:30

■ワクチン・渡航外来を受診される目的はどれですか？（複数選択可） (必須)

1. ワクチン接種希望（肺炎球菌、帯状疱疹など）

2. 海外渡航前の健康相談や予報接種、予防内服薬の相談

3. 和文・英文の診断書・証明書作成

4. 抗体検査や結核の検査 (T-SPOT、QFT、ツベルクリン反応など)

5. その他

■(5.その他)を選択された方へ 内容をご記入ください

■ワクチン・渡航外来に関して 事前に質問があればご記入ください

■ワクチン接種予定の方、海外渡航予定の方へ質問です。 ワクチン接種や海外渡航の予定はありますか？ (必須) —以下から選択してください—どちらも予定なしワクチン接種のみの予定海外渡航のみの予定ワクチン接種と海外渡航予定

※【どちらも予定なし】を選んだ方

　ページ下部の「送信」ボタンを押してください

※【どちらも予定なし】以外を選んだ方

　下記該当の追加質問にご回答の上、送信ボタンを押していただきますようお願いいたします。

「個人情報保護方針」に同意します。 ※ご同意いただけない場合は送信ができません。

※送信後、担当者からのご連絡をもって予約完了となります。

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