ワクチン・渡航外来予約

オンラインで予約を取ることが可能です。以下の質問に回答し、送信を押してください。

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以下質問にご回答ください

■これまでに当院を受診したことがありますか？ (必須)

■受診希望日 (必須) ワクチン・渡航外来の診察日は 月曜日と木曜日の午前のみです

年

月

日

■受診希望時間 (必須)

■ワクチン・渡航外来を受診される目的はどれですか？（複数選択可） (必須)

1. ワクチン接種希望（肺炎球菌、帯状疱疹など）

2. 海外渡航前の健康相談や予報接種、予防内服薬の相談

3. 和文・英文の診断書・証明書作成

4. 抗体検査や結核の検査 (T-SPOT、QFT、ツベルクリン反応など)

5. その他

■(5.その他)を選択された方へ内容をご記入ください

■ワクチン・渡航外来に関して事前に質問があればご記入ください

■ワクチン接種予定の方、海外渡航予定の方へ質問です。ワクチン接種や海外渡航の予定はありますか？ (必須)

※【どちらも予定なし】を選んだ方　　ページ下部の送信ボタンを押してください ※【どちらも予定なし】以外を選んだ方　　下記該当の追加質問にご回答のうえ　　送信ボタンを押していただきますようお願いいたします。

ワクチン接種のみの予定の方はこちら

①.特定のワクチンや予防内服薬の希望はありますか？

②.受診希望日の４週間前以内でワクチンを接種したことや接種する予定はありますか？ (必須)

海外渡航のみの予定の方はこちら

海外渡航される場合、以下について分かる範囲でご記入ください

①.出発予定日

年

月

日

②.渡航する国(可能であれば都市名を記入ください) (必須)

③.渡航期間

④.現地での活動内容

④で(その他)を選択された方へ内容をご記入ください

⑤.滞在先

⑤で(その他)を選択された方へ内容をご記入ください

⑥.これまで海外渡航された方は、地域と時期について分かる範囲でご記入ください

ワクチン接種と海外渡航予定の方はこちら

①.特定のワクチンや予防内服薬の希望はありますか？

②.受診希望日の４週間前以内でワクチンを接種したことや接種する予定はありますか？ (必須)

海外渡航される場合、以下について分かる範囲でご記入ください

③.出発予定日

年

月

日

④.渡航する国(可能であれば都市名を記入ください) (必須)

⑤.渡航期間

⑥.現地での活動内容

⑥で(その他)を選択された方へ内容をご記入ください

⑦.滞在先

⑦で(その他)を選択された方へ内容をご記入ください

⑧.これまで海外渡航された方は、地域と時期について分かる範囲でご記入ください

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最終更新日:2024年04月09日

特殊外来